佳木斯市人民政府办公室
关于印发佳木斯市进一步深化基本医疗保险
支付方式改革实施方案的通知
各县（市）区人民政府，市政府各直属单位：
《佳木斯市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经2018年4月3日市政府第二十二次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
佳木斯市人民政府办公室
2018 年5月11日
佳木斯市进一步深化基本医疗保险
支付方式改革实施方案
为更好的保障参保人员权益,控制医疗费用不合理增长，充分发挥医疗保险结算方式对医疗服务的规范作用，依据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《黑龙江省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（黑政办规〔2017〕74号）精神，结合我市实际，制定本方案。
一、指导思想
全面贯彻党的十九大精神、习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记对我省重要讲话精神，深入落实全国和全省卫生与健康大会及市委十三届三次会议精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场关系，全面建立并不断完善符合我市实际和医疗服务特点的医保支付体系。健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
二、基本原则
（一）保障基本。 坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
（二）建立机制。 发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
（三）因地制宜。 坚持从实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，实行符合本地实际的医保支付方式。
（四）统筹推进。 根据医疗、医保、医药“三医联动”的要求，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。
三、改革主要目标
不断健全和完善以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，逐步扩大纳入社区卫生服务中心医保门诊慢性病种类,在已经开展的103个按病种付费的基础上，年内继续扩大病种数量，完善我市按病种付费相关政策。2019年开始探索按疾病诊断相关分组（ DRGs ）付费试点。积极推进日间手术病种覆盖范围，在已经开展的白内障超声乳化+人工晶体植入术等4种日间手术病种的基础上，年内再增加5-10个日间手术病种。积极推进门诊统筹按人头付费，将慢性肝炎等传染类门诊慢性病实行按人头付费试点，并逐渐将所有门诊慢性病纳入按人头付费管理。积极开展按床日间付费试点，选择精神类、康复类疾病开展按床日付费。完善付费总额控制办法，不断提高总额控制指标的科学性、合理性，完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制。到2020年普遍实施多元复合式医保支付方式。
四、改革内容
（一）健全和完善多元复合式医保支付方式。 在医保基金收支预算管理和医保付费总额控制的基础上，在全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。各县(市)要结合本地实际，充分考虑医保基金支付能力、管理服务能力，推行按病种、按疾病诊断相关分组付费、按床日付费、按人头付费等多种付费方式，探索符合中医药服务特点的支付方式，发挥医保支付调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的杠杆作用。
（二）加快推进按病种付费。 各县(市)要按照省政府确定的103种疾病实行按病种付费，并不断扩大病种数量和实施范围。对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种，实行按病种付费。统筹做好按病种收费、付费的政策衔接，以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上科学合理确定病种收付费标准，引导适宜技术使用，节约医疗费用。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。
（三）完善按人头付费。 依托基层医疗卫生机构，探索推行城乡居民医保普遍门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医疗目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。同时，进一步完善慢性病按人头定额管理办法。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。
（四）开展按床日付费试点。 选择2家医院先行开展按床付费试点，对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式。按照不同疾病发生、发展、转归的规律，治疗各阶段的费用特征及医疗机构的类别，制定差别化支付标准。同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估，规范医疗机构诊疗行为。
（五）探索按疾病诊断相关分组付费（ DRGs ）。 按照国家和省要求，探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。以疾病诊断相关分组技术为支撑，先行开展医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医疗付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。
五、深化改革配套措施
（一）加强医保基金预算管理和总额控制。 强化基金预算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。完善与预算管理相适应的总额控制办法，建立医保经办机构与医疗机构之间的集体协商机制，提高总控指标的科学性、合理性。总控指标应向基层医疗卫生机构、妇幼、中医、肿瘤、传染等专业医疗机构适当倾斜，并充分考虑农村建档立卡贫困人口医疗保障待遇提高等健康扶贫政策因素。完善与总额控制相适应的考核评价体系，并根据考核结果动态调整医疗机构的总额指标。继续按协议预付一部分医保基金，缓解其资金运行压力。考虑基金承受能力，将按病种付费纳入医疗机构总额控制指标核算范围。
（二）完善医保支付政策措施。 严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用支出。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，通过设置不同报销比例等措施，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费。对医疗机构完成规定服务量并在指标内有结余的资金，由医疗机构留用。对超过控制指标的医疗费用要建立分担机制，确定合理的分担比例，由医保经办机构与医疗机构共同分担。
（三）强化医保对医疗行为的监管。 完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制，根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。避免医疗机构因控制成本推诿病人、减少必要的服务或降低服务质量。启动医保智能监控系统，实现医保费用结算从部分审核向全面审核，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变，到2018年底，实现县（市）智能监控全覆盖。不断完善医保信息系统，确保信息安全。推行医保医师协议管理，将监管延伸到医务人员医疗服务行为。并完善医疗机构基本医疗保险的准入和退出机制。
（四）完善考核评价体系。 构建以参保人员个人负担程度和满意程度为核心的考核评价体系，强化对医疗机构工作量、参保人员满意度、参保人员个人负担率的考核，督促医疗机构严格执行合理用药、合理检查等医疗服务质量标准，保障参保人员利益。强化医保服务协议执行的考核，对医疗机构考核评价结果要与医保基金支付挂钩。通过考核评价，防范减少服务内容、降低服务标准、推诿重症患者等行为。医保经办机构要进一步提升服务能力，严格执行协议约定，缩短结算拨款周期，及时拨付医保费用。
（五）协同推进医药卫生体制相关改革。 建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。巩固公立医院取消药品加成改革成果，合理调整医疗服务价格，对符合基本医疗保险支付范围的医疗服务项目，价格调整后的医疗费用按规定纳入医疗保险支付范围。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，定期公开费用、患者负担水平等指标，接受社会监督。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。
六、几点要求
（一）加强组织领导。 各县（市）要高度认识深化医保支付方式改革的重要性，要积极组织、落实责任、明确目标，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。各级人社、卫生计生、财政、发展改革、民政、物价监管等部门要根据各自职能密切配合，协调推进医保支付方式改革。
（二）积极稳妥实施。 各县（市）要结合当地的实际，制定具体的落实方案，对省政府确定的103个病种，要尽快组织实施，年内要至少选择一种疾病开展按床日付费，在部分基层医疗机构开展按人头付费。
（三）加强宣传引导。 医保支付方式改革是一项长期而又复杂的系统工程，要加强对医保支付方式改革政策的解读，积极宣传改革进展及成效，妥善回应社会关切，正确引导舆论，争取各方理解和支持，确保顺利推进各项支付方式改革工作。
佳木斯市人民政府办公室
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各县（市）区人民政府，市政府各直属单位：
《佳木斯市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经2018年4月3日市政府第二十二次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
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2018 年5月11日
佳木斯市进一步深化基本医疗保险
支付方式改革实施方案
为更好的保障参保人员权益,控制医疗费用不合理增长，充分发挥医疗保险结算方式对医疗服务的规范作用，依据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《黑龙江省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（黑政办规〔2017〕74号）精神，结合我市实际，制定本方案。
一、指导思想
全面贯彻党的十九大精神、习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记对我省重要讲话精神，深入落实全国和全省卫生与健康大会及市委十三届三次会议精神，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，正确处理政府和市场关系，全面建立并不断完善符合我市实际和医疗服务特点的医保支付体系。健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
二、基本原则
（一）保障基本。 坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。
（二）建立机制。 发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
（三）因地制宜。 坚持从实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，实行符合本地实际的医保支付方式。
（四）统筹推进。 根据医疗、医保、医药“三医联动”的要求，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。
三、改革主要目标
不断健全和完善以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，逐步扩大纳入社区卫生服务中心医保门诊慢性病种类,在已经开展的103个按病种付费的基础上，年内继续扩大病种数量，完善我市按病种付费相关政策。2019年开始探索按疾病诊断相关分组（ DRGs ）付费试点。积极推进日间手术病种覆盖范围，在已经开展的白内障超声乳化+人工晶体植入术等4种日间手术病种的基础上，年内再增加5-10个日间手术病种。积极推进门诊统筹按人头付费，将慢性肝炎等传染类门诊慢性病实行按人头付费试点，并逐渐将所有门诊慢性病纳入按人头付费管理。积极开展按床日间付费试点，选择精神类、康复类疾病开展按床日付费。完善付费总额控制办法，不断提高总额控制指标的科学性、合理性，完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制。到2020年普遍实施多元复合式医保支付方式。
四、改革内容
（一）健全和完善多元复合式医保支付方式。 在医保基金收支预算管理和医保付费总额控制的基础上，在全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。各县(市)要结合本地实际，充分考虑医保基金支付能力、管理服务能力，推行按病种、按疾病诊断相关分组付费、按床日付费、按人头付费等多种付费方式，探索符合中医药服务特点的支付方式，发挥医保支付调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的杠杆作用。
（二）加快推进按病种付费。 各县(市)要按照省政府确定的103种疾病实行按病种付费，并不断扩大病种数量和实施范围。对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种，实行按病种付费。统筹做好按病种收费、付费的政策衔接，以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上科学合理确定病种收付费标准，引导适宜技术使用，节约医疗费用。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。
（三）完善按人头付费。 依托基层医疗卫生机构，探索推行城乡居民医保普遍门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。要明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医疗目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。同时，进一步完善慢性病按人头定额管理办法。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。
（四）开展按床日付费试点。 选择2家医院先行开展按床付费试点，对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式。按照不同疾病发生、发展、转归的规律，治疗各阶段的费用特征及医疗机构的类别，制定差别化支付标准。同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估，规范医疗机构诊疗行为。
（五）探索按疾病诊断相关分组付费（ DRGs ）。 按照国家和省要求，探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开，结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。以疾病诊断相关分组技术为支撑，先行开展医疗机构诊疗成本与疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较，利用评价结果完善医疗付费机制，促进医疗机构提升绩效、控制费用。
五、深化改革配套措施
（一）加强医保基金预算管理和总额控制。 强化基金预算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。完善与预算管理相适应的总额控制办法，建立医保经办机构与医疗机构之间的集体协商机制，提高总控指标的科学性、合理性。总控指标应向基层医疗卫生机构、妇幼、中医、肿瘤、传染等专业医疗机构适当倾斜，并充分考虑农村建档立卡贫困人口医疗保障待遇提高等健康扶贫政策因素。完善与总额控制相适应的考核评价体系，并根据考核结果动态调整医疗机构的总额指标。继续按协议预付一部分医保基金，缓解其资金运行压力。考虑基金承受能力，将按病种付费纳入医疗机构总额控制指标核算范围。
（二）完善医保支付政策措施。 严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用支出。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，通过设置不同报销比例等措施，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费。对医疗机构完成规定服务量并在指标内有结余的资金，由医疗机构留用。对超过控制指标的医疗费用要建立分担机制，确定合理的分担比例，由医保经办机构与医疗机构共同分担。
（三）强化医保对医疗行为的监管。 完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制，根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。避免医疗机构因控制成本推诿病人、减少必要的服务或降低服务质量。启动医保智能监控系统，实现医保费用结算从部分审核向全面审核，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变，到2018年底，实现县（市）智能监控全覆盖。不断完善医保信息系统，确保信息安全。推行医保医师协议管理，将监管延伸到医务人员医疗服务行为。并完善医疗机构基本医疗保险的准入和退出机制。
（四）完善考核评价体系。 构建以参保人员个人负担程度和满意程度为核心的考核评价体系，强化对医疗机构工作量、参保人员满意度、参保人员个人负担率的考核，督促医疗机构严格执行合理用药、合理检查等医疗服务质量标准，保障参保人员利益。强化医保服务协议执行的考核，对医疗机构考核评价结果要与医保基金支付挂钩。通过考核评价，防范减少服务内容、降低服务标准、推诿重症患者等行为。医保经办机构要进一步提升服务能力，严格执行协议约定，缩短结算拨款周期，及时拨付医保费用。
（五）协同推进医药卫生体制相关改革。 建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。巩固公立医院取消药品加成改革成果，合理调整医疗服务价格，对符合基本医疗保险支付范围的医疗服务项目，价格调整后的医疗费用按规定纳入医疗保险支付范围。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，定期公开费用、患者负担水平等指标，接受社会监督。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。
六、几点要求
（一）加强组织领导。 各县（市）要高度认识深化医保支付方式改革的重要性，要积极组织、落实责任、明确目标，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。各级人社、卫生计生、财政、发展改革、民政、物价监管等部门要根据各自职能密切配合，协调推进医保支付方式改革。
（二）积极稳妥实施。 各县（市）要结合当地的实际，制定具体的落实方案，对省政府确定的103个病种，要尽快组织实施，年内要至少选择一种疾病开展按床日付费，在部分基层医疗机构开展按人头付费。
（三）加强宣传引导。 医保支付方式改革是一项长期而又复杂的系统工程，要加强对医保支付方式改革政策的解读，积极宣传改革进展及成效，妥善回应社会关切，正确引导舆论，争取各方理解和支持，确保顺利推进各项支付方式改革工作。