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佳民规〔 2017〕2号 佳木斯市民政局关于印发《 佳木斯市公办养老机构入住评估办法 （试行）》的通知 各县（市）区民政局： 现将《佳木斯市公办养老机构入住评估办法（试行）》印发你们，请遵照执行。
佳木斯市民政局 2017年10月11日
佳木斯市公办养老机构入住评估办法 第一章 总 则 第一条 为保障公办养老机构科学、合理、公平、公正、公开地向老年人提供服务，发挥政府兜底作用，保障为特困供养老人，失能、半失能老人提供无偿或低收费的供养、护理服务， 根据民政部《养老机构设立许可办法》、《养老机构管理办法》、《老年人社会福利机构基本规范》 、《老年人能力评估》 制定本办法。 第二条 本办法所称的入住评估是指申请入住公办养老机构的老年人，经审核符合入住条件的，按本办法规定通过评估安排入住相应公办养老机构的制度。 第三条 本办法所称的公办养老机构是指由政府投资建设的市、区（县级市）级养老机构。 农村五保供养服务机构不纳入本办法的评估范围。 第四条 公办养老机构床位设置以失能、半失能护理床位为主。新建的公办养老机构自理床位的比例应超过 30%。已建成的公办养老机构应当逐步降低自理床位比例。 第五条 公办养老机构按照公开、公平、公正原则，面向有佳木斯户籍特困供养老年人开放，优先保障所属行政区域内经济困难、生活不能自理、无人照料的特困供养老年人养老服务需求。 第六条 符合本办法规定的 60周岁及以上、具有本市户籍、无暴力倾向且精神状况稳定、无传染性疾病并且自愿入住的老年人可以申请自行或由他人协助填写《养老机构入住评估申请表》向公办养老机构申报，等候评估。经过评估后可入住公办养老机构。在等候过程中，申请人自身情况发生变化需要变更档次的，应当及时更新个人信息。 第七条 县（市）区民政局负责统筹、协调、指导、监督公办养老机构入住评估工作，会同辖区卫计委、消防、安监、食品药品监督部门开展监督检查工作。 县（市）区市民政局成立市老年人入住评估办公室，负责养老机构入住评估的管理工作；负责申请人对收入评估或能力评估结果有异议时的复核工作；负责对养老机构入住评估工作全程监督。 公办养老机构成立入住评估部门，负责对申请人的收入评估和能力评估工作，负责向县（市）区老年人入住评估办公室提供准确的评估信息，并向社会公布。 第八条 县（市）区财政、民政部门，按照各自的职责协同做好公办养老机构入住评估的管理和资金保障工作。 第二章 入住评估 第九条 公办养老机构收到入住评估申请表后，于每月的 5日、15日、25日（遇到节假日顺延）组织评估，并通知申请人进行入住评估。 第十条 申请人收到养老机构入住评估通知后，应按约定日期携带以下资料参加评估： (一)申请人及其监护人的身份证和户口簿的原件和复印件; (二)接受评估前一个月内由本市二级以上医院出具的体检报告。体检项目应包括生化、 心、脑、 胸、腹等器官检查。 (三)应提供由户籍所在地县 (市) 区民政部门核发的特困供养证明； (四)失独、空巢的老年人应提供社区、卫计委出具的证明; (五)经县 (市) 区民政部门、卫计委出具的失能、半失能证明。对社会做出重大贡献的老年人，应提供县 (市) 区政府批文和相应证明； 第十一条 申请人原则上应到公办养老机构所在地进行评估。如有特殊情况需上门评估的，申请人应在预约时与公办养老机构协商。 公办养老机构应当为行动不便且无人照料的老年人提供上门评估服务。 第十二条 公办养老机构对申请人提交的材料进行审核，如实填报并符合条件的，即时安排进行能力评估和收入评估 ;不符合条件的，当场作出书面说明并退回申请。 第十三条 公办养老机构进行的能力评估分为能力完好、轻度失能、中度失能、重度失能四类。 第十四条 申请人对收入评估或能力评估结果有异议的，可在 2个工作日内向各县（市）区老年人入住评估办公室提出复核申请。 各县（市）区老年人入住评估办公室应当在收到申请的 2个工作日内联系申请人，约定复核时间、地点及有关事项，并在收到申请的5个工作日内完成复核，将复核结果书面通知申请人和公办养老机构。 各县（市）区老年人入住评估办公室作出的复核结果为最终评估结果。 第十五条 公办养老机构应将申请人的收入评估和能力评估结果进行公示。 申请人在评估后 1个月内入住该公办养老机构或另一公办养老机构的，无需重新评估。但申请人身体状况、经济状况发生明显变化的除外。 第十六条 公办养老机构根据申请人的评估结果， 与 空余床位类别按顺序安排申请人入住，并通知申请人。 申请人入住公办养老机构的，应当在收到入住通知后的 3个工作日内办理入住手续，填写《养老机构入住登记表》，连同本办法第十条的有关资料复印件和能力评估表格交由公办养老机构一并存档。 第十七条 申请人有下列情形之一的，视为无条件放弃该院的入住资格，但不影响申请人另一机构的入住资格。 （一）在 5个工作日内无特殊事由未到机构办理入住手续; （二）对床位安排不满意拒绝入住的 ; （三）不交纳抵押金的。 第三章 监督保障 第十八条 申请人及其监护人对申请材料和申报信息的真实性、准确性、合法性负责。发现提交的申请材料弄虚作假的，取消入住资格。 第十九条 公办养老机构应当如实、及时公布空余床位信息。不得擅自接收未经评估的老年人入住，不得擅自接收不符合本办法规定的老年人入住。 第二十条 县（市）区民政部门和其他行政管理部门不 得要求公办养老机构接收未经评估的老年人或不符合本办法规定的老年人入住。 市民政局应当定期在其网站公布全市公办养老机构空余床位信息和咨询投诉电话，主动接受社会公众的监督和咨询。市民政部门、纪检机关应当对公办养老机构评估工作、老年人入住评估办公室的工作进行定期或不定期检查。 第二十一条 老年人入住评估办公室应当对公办养老机构的床位填报信息进行监管和审核，对申请人提出的疑问和投诉进行跟进处理。 第二十二条 县（市）区民政部门和其他行政管理部门、公办养老机构应对申请人个人信息保密。 第二十三条 县（市）区民政部门和其他行政管理部门、公办养老机构及其工作人员违反本办法的，依管理权限，由其上级机关或者纪检机关责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法予以责任追究。 第四章 附 则 第二十四条 公办养老机构满足管辖区域内户籍老年人入住需求，仍有一定空余床位的，经县（市）区民政局统一安排，接受非户籍常住老年人入住申请。具体事宜由县（市）区民政局根据实际情况另行通知。 第二十五条 新建的公办养老机构，应当根据实际服务能力和试运营情况逐步开放全部床位。 第二十六条 各公办养老机构应设置不超过 10张的应急床位，由其主管行政部门监督用于本院床位周转、应急和临时安置。为入住人员缴纳养老机构综合责任保险。 第二十七条 本办法自 发文之 日起试行。
附件：
佳木斯市公办养老机构入住评估 实施细则 （ 试行 ） 一、评估目的与思路 （一）评估目的 1. 有助于公平合理地分配公共养老服务资源。 2. 有助于科学评估老年人的实际入住需求。 3. 有助于政府科学、有序开展养老服务工作及对养老服务机构实施规范化管理。 （二）评估思路 鉴于入住公办养老机构需求逐年增加，而总体供给不均衡的情况，逐步建立科学合理地分配公共养老服务资源。 通过 科学化的评估体系来确定老年人入住机构的需求，然后根据老年人的需求合理安排申请对象的入住顺序。 二、评估原则 （一）科学、合理、公平、公正、公开的原则。 通过采用国际通用的日常生活活动能力巴氏量表以及认知功能评估量表等较为科学的评估工具，建立全市统一的公办养老机构评估体系和数据库，对所有申请对象进行准确评估，按照申请对象的服务需求安排入住，确保公共资源公平分配与使用。 （二）以人为本的动态评估原则。 按现行 “以人为本”的理念，分为首次评估、复检评估、变更评估三种评估方案。申请对象在入住机构前若身体状况等发生重大变化可重新要求评估。 （三）服务提供一体化原则。 在居家养老和机构养老之间建立转换通道，形成一体化的养老服务格局。探索居家养老服务需求评估结论可以在各属地内居家养老服务机构和机构养老之间共用，评估结果可以带入所入住养老机构形成转换机制。 三、评估对象 本评估对象是指具有 佳木斯 户籍、或在佳木斯居住 30周年以上，年满60周岁申请入住公办养老服务机构的特困供养人员。 四、评估 指标 （一） 一级指标共 4个 。 包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与。 （二） 二级指标共 22个 。 参见表 1。日常生活活动采用指数分级 进行评定，包括 10个二级指标 ；精神状态包括 3个二级指标 ；感知觉与沟通包括 4个二级指标 ；社会参与采用 “成人智残评定量表”进行评定，包括5个二级指标。各项指标的评分标准参见附录A“老年人能力评估表”。 表 1 老年人能力评估指标
五、 评估 实施 （一）申请及评估环境 由申请人本人或家属（无家属或有困难的可以委托社区或其他相关组织）向养老机构提出 申请 ，并填写《佳木斯市入住公办养老机构申请表》，同时提交身份证、户口簿、低保或低收入证明原件及复印件。 评估环境应安静、宽敞、光线明亮 ，至少有一把椅子和 4-5个台阶，以供评估使用。 （二） 评估时间 在申请人提出申请的 30日内完成评估。 对评估结果有疑问者，在提出复评申请的 7日内进行再次评定。 （三） 评估提供方 1. 评估机构应获得民政部门的资格认证或委托，负责委派或指定评估员对老年人进行评估。 2. 评估 员 应为经过专门培训并获得资格认证的专业人员，受评估机构的委派，对老年人进行评估。 （四） 评估方法 1. 评估员应佩戴资格证，在指定地点对老年人进行评估，每次评估应由两名评估员同时进行。 2. 评估员根据各个一级指标的分级标准，确定各一级指标的分级，填写在 “老年人能力评估表”中。 3. 评估员根据 4个一级指标的分级，使用附录B“老年人能力等级结果判定卡”，最终确定老年人能力等级，填写在“老年人能力评估表”的“A.6老年人能力评估报告”中，进行确认并签名 。 4. 评估双方对评估结果有疑问时，提交评估机构进行裁定。 （五） 公示 公办养老机构床位数发生空余后，根据空余床位按照 1:1比例在5个工作日内通知排序在前的老人。确定老人入住意愿后，将准入老人的基本情况、评估得分、评估结论在养老机构公告栏内予以公示，公示期为5个工作日。在公示后2个工作日内对准入的老人发放《入住公办养老机构告知书》。 （六） 备案 公办养老机构应将老人评估情况、入住人数，按月报、季度报、年报上报属地民政部门，县（市）区民政局汇总后报市民政局备案。 六、 评估结果 （一） 各一级指标的 分级 1. 日常生活活动通过对 10个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表2。 表 2 日常生活活动分级标准
2. 精神状态通过对 3个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表3。 表 3 精神状态分级标准
3. 感知觉与沟通通过对 4个二级指标的评定，划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表4。 表 4 感知觉与沟通分级标准
4. 社会参与通过对 5个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表5。 表 5 社会参与分级标准
（二） 老年人能力 等级 1. 综合日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与这 4个一级指标的分级，将老年人能力划分为0（能力完好）、1（轻度失能）、2（中度失能）、3（重度失能）4个等级，能力分级标准参见表6。 表 6 老年人能力等级标准
2. 老年人能力评估是基础性评估，只提供能力分级。当 “精神状态”中的认知功能评定为受损时，宜使用附录C进行专项评估。对有精神疾病的老年人，宜进一步进行专科评估。
附件： 1、《佳木斯市入住公办养老机构申请表》 2、《附录A：老年人能力评估表》 3、《附录B:老年人能力等级结果判定卡》 4、《附录C：简易智能状态速检表》
《佳木斯市入住公办养老机构申请表》
附录 A ： 老年人能力评估表 （规范性附录）
老年人能力评估表 A.1 基本信息 姓名： 年龄： 性别： A.2日常生活活动
（规范性附录）
（资料性附录） 注意：测评时直接询问老人或让老人做。在每个项目的横线上填写患者的实际回答，并在相应评分上划 “ √ ”。
B.11 . 现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，请您重复说一遍，请您记住这三样东西，过一会儿要再问您这三样东西的名称。 “皮球”、“国旗”、“树木”。请您把这三样东西重复一遍。
B.12 . 现请您从 100 减去 7 ，然后从所得的数再减去 7 ，如此一直计算下去，把每一个答案都告诉我，直到我说 “停”为止。（注意：该 测验同时检查注意力， 测评时不要向被试重复上一题的答案，也不能用笔算。计分时，如果某题算错了，则该题计为 0 ；但如果下一题答案是对的，则下一题仍计 1 。）
B.13 . 现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么（不用按顺序回忆）？
B.14 . （主试：拿出手表、铅笔 ），请问这是什么？
B.15 . 现在我要说一句话，请您清楚地重复一遍，这句话是：“四十四只石狮子”
B.16 . （主试：把写有 “请闭上您的眼睛”大字的卡片交给被试）。请您照着这张卡片上所写的去做。 请闭上您的眼睛
B.17 . （主试：给被试一张空白纸）。下面我跟您说几个动作，等我说完后，请您按照我说的顺序一一去做：用右手拿这张纸，再用双手把纸对折，然后把纸放在您的大腿上。 （注意：把所有指令说完再让被试做；不要重复说明，也不要示范；要求按次序做）
B.18 . 请您说一句完整的，有意义的句子。（注意事项：句子必须有主语、动词）
入住公办养老机构告知书
尊敬的 老人：
您所提交的 《佳木斯市入住公办养老机构申请表》收悉，经评估审核，符合 □ 暂不符合□ 入住条件。 请您于 年 月 日前入住 。
（盖章）
年 月 日
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佳民规〔 2017〕2号 佳木斯市民政局关于印发《 佳木斯市公办养老机构入住评估办法 （试行）》的通知 各县（市）区民政局： 现将《佳木斯市公办养老机构入住评估办法（试行）》印发你们，请遵照执行。
佳木斯市民政局 2017年10月11日
佳木斯市公办养老机构入住评估办法 第一章 总 则 第一条 为保障公办养老机构科学、合理、公平、公正、公开地向老年人提供服务，发挥政府兜底作用，保障为特困供养老人，失能、半失能老人提供无偿或低收费的供养、护理服务， 根据民政部《养老机构设立许可办法》、《养老机构管理办法》、《老年人社会福利机构基本规范》 、《老年人能力评估》 制定本办法。 第二条 本办法所称的入住评估是指申请入住公办养老机构的老年人，经审核符合入住条件的，按本办法规定通过评估安排入住相应公办养老机构的制度。 第三条 本办法所称的公办养老机构是指由政府投资建设的市、区（县级市）级养老机构。 农村五保供养服务机构不纳入本办法的评估范围。 第四条 公办养老机构床位设置以失能、半失能护理床位为主。新建的公办养老机构自理床位的比例应超过 30%。已建成的公办养老机构应当逐步降低自理床位比例。 第五条 公办养老机构按照公开、公平、公正原则，面向有佳木斯户籍特困供养老年人开放，优先保障所属行政区域内经济困难、生活不能自理、无人照料的特困供养老年人养老服务需求。 第六条 符合本办法规定的 60周岁及以上、具有本市户籍、无暴力倾向且精神状况稳定、无传染性疾病并且自愿入住的老年人可以申请自行或由他人协助填写《养老机构入住评估申请表》向公办养老机构申报，等候评估。经过评估后可入住公办养老机构。在等候过程中，申请人自身情况发生变化需要变更档次的，应当及时更新个人信息。 第七条 县（市）区民政局负责统筹、协调、指导、监督公办养老机构入住评估工作，会同辖区卫计委、消防、安监、食品药品监督部门开展监督检查工作。 县（市）区市民政局成立市老年人入住评估办公室，负责养老机构入住评估的管理工作；负责申请人对收入评估或能力评估结果有异议时的复核工作；负责对养老机构入住评估工作全程监督。 公办养老机构成立入住评估部门，负责对申请人的收入评估和能力评估工作，负责向县（市）区老年人入住评估办公室提供准确的评估信息，并向社会公布。 第八条 县（市）区财政、民政部门，按照各自的职责协同做好公办养老机构入住评估的管理和资金保障工作。 第二章 入住评估 第九条 公办养老机构收到入住评估申请表后，于每月的 5日、15日、25日（遇到节假日顺延）组织评估，并通知申请人进行入住评估。 第十条 申请人收到养老机构入住评估通知后，应按约定日期携带以下资料参加评估： (一)申请人及其监护人的身份证和户口簿的原件和复印件; (二)接受评估前一个月内由本市二级以上医院出具的体检报告。体检项目应包括生化、 心、脑、 胸、腹等器官检查。 (三)应提供由户籍所在地县 (市) 区民政部门核发的特困供养证明； (四)失独、空巢的老年人应提供社区、卫计委出具的证明; (五)经县 (市) 区民政部门、卫计委出具的失能、半失能证明。对社会做出重大贡献的老年人，应提供县 (市) 区政府批文和相应证明； 第十一条 申请人原则上应到公办养老机构所在地进行评估。如有特殊情况需上门评估的，申请人应在预约时与公办养老机构协商。 公办养老机构应当为行动不便且无人照料的老年人提供上门评估服务。 第十二条 公办养老机构对申请人提交的材料进行审核，如实填报并符合条件的，即时安排进行能力评估和收入评估 ;不符合条件的，当场作出书面说明并退回申请。 第十三条 公办养老机构进行的能力评估分为能力完好、轻度失能、中度失能、重度失能四类。 第十四条 申请人对收入评估或能力评估结果有异议的，可在 2个工作日内向各县（市）区老年人入住评估办公室提出复核申请。 各县（市）区老年人入住评估办公室应当在收到申请的 2个工作日内联系申请人，约定复核时间、地点及有关事项，并在收到申请的5个工作日内完成复核，将复核结果书面通知申请人和公办养老机构。 各县（市）区老年人入住评估办公室作出的复核结果为最终评估结果。 第十五条 公办养老机构应将申请人的收入评估和能力评估结果进行公示。 申请人在评估后 1个月内入住该公办养老机构或另一公办养老机构的，无需重新评估。但申请人身体状况、经济状况发生明显变化的除外。 第十六条 公办养老机构根据申请人的评估结果， 与 空余床位类别按顺序安排申请人入住，并通知申请人。 申请人入住公办养老机构的，应当在收到入住通知后的 3个工作日内办理入住手续，填写《养老机构入住登记表》，连同本办法第十条的有关资料复印件和能力评估表格交由公办养老机构一并存档。 第十七条 申请人有下列情形之一的，视为无条件放弃该院的入住资格，但不影响申请人另一机构的入住资格。 （一）在 5个工作日内无特殊事由未到机构办理入住手续; （二）对床位安排不满意拒绝入住的 ; （三）不交纳抵押金的。 第三章 监督保障 第十八条 申请人及其监护人对申请材料和申报信息的真实性、准确性、合法性负责。发现提交的申请材料弄虚作假的，取消入住资格。 第十九条 公办养老机构应当如实、及时公布空余床位信息。不得擅自接收未经评估的老年人入住，不得擅自接收不符合本办法规定的老年人入住。 第二十条 县（市）区民政部门和其他行政管理部门不 得要求公办养老机构接收未经评估的老年人或不符合本办法规定的老年人入住。 市民政局应当定期在其网站公布全市公办养老机构空余床位信息和咨询投诉电话，主动接受社会公众的监督和咨询。市民政部门、纪检机关应当对公办养老机构评估工作、老年人入住评估办公室的工作进行定期或不定期检查。 第二十一条 老年人入住评估办公室应当对公办养老机构的床位填报信息进行监管和审核，对申请人提出的疑问和投诉进行跟进处理。 第二十二条 县（市）区民政部门和其他行政管理部门、公办养老机构应对申请人个人信息保密。 第二十三条 县（市）区民政部门和其他行政管理部门、公办养老机构及其工作人员违反本办法的，依管理权限，由其上级机关或者纪检机关责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法予以责任追究。 第四章 附 则 第二十四条 公办养老机构满足管辖区域内户籍老年人入住需求，仍有一定空余床位的，经县（市）区民政局统一安排，接受非户籍常住老年人入住申请。具体事宜由县（市）区民政局根据实际情况另行通知。 第二十五条 新建的公办养老机构，应当根据实际服务能力和试运营情况逐步开放全部床位。 第二十六条 各公办养老机构应设置不超过 10张的应急床位，由其主管行政部门监督用于本院床位周转、应急和临时安置。为入住人员缴纳养老机构综合责任保险。 第二十七条 本办法自 发文之 日起试行。
附件：
佳木斯市公办养老机构入住评估 实施细则 （ 试行 ） 一、评估目的与思路 （一）评估目的 1. 有助于公平合理地分配公共养老服务资源。 2. 有助于科学评估老年人的实际入住需求。 3. 有助于政府科学、有序开展养老服务工作及对养老服务机构实施规范化管理。 （二）评估思路 鉴于入住公办养老机构需求逐年增加，而总体供给不均衡的情况，逐步建立科学合理地分配公共养老服务资源。 通过 科学化的评估体系来确定老年人入住机构的需求，然后根据老年人的需求合理安排申请对象的入住顺序。 二、评估原则 （一）科学、合理、公平、公正、公开的原则。 通过采用国际通用的日常生活活动能力巴氏量表以及认知功能评估量表等较为科学的评估工具，建立全市统一的公办养老机构评估体系和数据库，对所有申请对象进行准确评估，按照申请对象的服务需求安排入住，确保公共资源公平分配与使用。 （二）以人为本的动态评估原则。 按现行 “以人为本”的理念，分为首次评估、复检评估、变更评估三种评估方案。申请对象在入住机构前若身体状况等发生重大变化可重新要求评估。 （三）服务提供一体化原则。 在居家养老和机构养老之间建立转换通道，形成一体化的养老服务格局。探索居家养老服务需求评估结论可以在各属地内居家养老服务机构和机构养老之间共用，评估结果可以带入所入住养老机构形成转换机制。 三、评估对象 本评估对象是指具有 佳木斯 户籍、或在佳木斯居住 30周年以上，年满60周岁申请入住公办养老服务机构的特困供养人员。 四、评估 指标 （一） 一级指标共 4个 。 包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与。 （二） 二级指标共 22个 。 参见表 1。日常生活活动采用指数分级 进行评定，包括 10个二级指标 ；精神状态包括 3个二级指标 ；感知觉与沟通包括 4个二级指标 ；社会参与采用 “成人智残评定量表”进行评定，包括5个二级指标。各项指标的评分标准参见附录A“老年人能力评估表”。 表 1 老年人能力评估指标
五、 评估 实施 （一）申请及评估环境 由申请人本人或家属（无家属或有困难的可以委托社区或其他相关组织）向养老机构提出 申请 ，并填写《佳木斯市入住公办养老机构申请表》，同时提交身份证、户口簿、低保或低收入证明原件及复印件。 评估环境应安静、宽敞、光线明亮 ，至少有一把椅子和 4-5个台阶，以供评估使用。 （二） 评估时间 在申请人提出申请的 30日内完成评估。 对评估结果有疑问者，在提出复评申请的 7日内进行再次评定。 （三） 评估提供方 1. 评估机构应获得民政部门的资格认证或委托，负责委派或指定评估员对老年人进行评估。 2. 评估 员 应为经过专门培训并获得资格认证的专业人员，受评估机构的委派，对老年人进行评估。 （四） 评估方法 1. 评估员应佩戴资格证，在指定地点对老年人进行评估，每次评估应由两名评估员同时进行。 2. 评估员根据各个一级指标的分级标准，确定各一级指标的分级，填写在 “老年人能力评估表”中。 3. 评估员根据 4个一级指标的分级，使用附录B“老年人能力等级结果判定卡”，最终确定老年人能力等级，填写在“老年人能力评估表”的“A.6老年人能力评估报告”中，进行确认并签名 。 4. 评估双方对评估结果有疑问时，提交评估机构进行裁定。 （五） 公示 公办养老机构床位数发生空余后，根据空余床位按照 1:1比例在5个工作日内通知排序在前的老人。确定老人入住意愿后，将准入老人的基本情况、评估得分、评估结论在养老机构公告栏内予以公示，公示期为5个工作日。在公示后2个工作日内对准入的老人发放《入住公办养老机构告知书》。 （六） 备案 公办养老机构应将老人评估情况、入住人数，按月报、季度报、年报上报属地民政部门，县（市）区民政局汇总后报市民政局备案。 六、 评估结果 （一） 各一级指标的 分级 1. 日常生活活动通过对 10个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表2。 表 2 日常生活活动分级标准
2. 精神状态通过对 3个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表3。 表 3 精神状态分级标准
3. 感知觉与沟通通过对 4个二级指标的评定，划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表4。 表 4 感知觉与沟通分级标准
4. 社会参与通过对 5个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分为0（能力完好）、1（轻度受损）、2（中度受损）、3（重度受损）4个等级，分级标准参见表5。 表 5 社会参与分级标准
（二） 老年人能力 等级 1. 综合日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与这 4个一级指标的分级，将老年人能力划分为0（能力完好）、1（轻度失能）、2（中度失能）、3（重度失能）4个等级，能力分级标准参见表6。 表 6 老年人能力等级标准
2. 老年人能力评估是基础性评估，只提供能力分级。当 “精神状态”中的认知功能评定为受损时，宜使用附录C进行专项评估。对有精神疾病的老年人，宜进一步进行专科评估。
附件： 1、《佳木斯市入住公办养老机构申请表》 2、《附录A：老年人能力评估表》 3、《附录B:老年人能力等级结果判定卡》 4、《附录C：简易智能状态速检表》
《佳木斯市入住公办养老机构申请表》
附录 A ： 老年人能力评估表 （规范性附录）
老年人能力评估表 A.1 基本信息 姓名： 年龄： 性别： A.2日常生活活动
（规范性附录）
（资料性附录） 注意：测评时直接询问老人或让老人做。在每个项目的横线上填写患者的实际回答，并在相应评分上划 “ √ ”。
B.11 . 现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，请您重复说一遍，请您记住这三样东西，过一会儿要再问您这三样东西的名称。 “皮球”、“国旗”、“树木”。请您把这三样东西重复一遍。
B.12 . 现请您从 100 减去 7 ，然后从所得的数再减去 7 ，如此一直计算下去，把每一个答案都告诉我，直到我说 “停”为止。（注意：该 测验同时检查注意力， 测评时不要向被试重复上一题的答案，也不能用笔算。计分时，如果某题算错了，则该题计为 0 ；但如果下一题答案是对的，则下一题仍计 1 。）
B.13 . 现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么（不用按顺序回忆）？
B.14 . （主试：拿出手表、铅笔 ），请问这是什么？
B.15 . 现在我要说一句话，请您清楚地重复一遍，这句话是：“四十四只石狮子”
B.16 . （主试：把写有 “请闭上您的眼睛”大字的卡片交给被试）。请您照着这张卡片上所写的去做。 请闭上您的眼睛
B.17 . （主试：给被试一张空白纸）。下面我跟您说几个动作，等我说完后，请您按照我说的顺序一一去做：用右手拿这张纸，再用双手把纸对折，然后把纸放在您的大腿上。 （注意：把所有指令说完再让被试做；不要重复说明，也不要示范；要求按次序做）
B.18 . 请您说一句完整的，有意义的句子。（注意事项：句子必须有主语、动词）
入住公办养老机构告知书
尊敬的 老人：
您所提交的 《佳木斯市入住公办养老机构申请表》收悉，经评估审核，符合 □ 暂不符合□ 入住条件。 请您于 年 月 日前入住 。
（盖章）
年 月 日
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